このページでは、訪問販売（キャッチセールスやアポイントメントセールスを含む）や電話勧誘販売によって商品やサービス（工事）などの契約をした後にクーリングオフによって契約を解除した場合に、業者が代金を返還しないことを理由として、行政機関（主務大臣・地方経済産業局長・都道府県知事）に特定商取引法60条に規定された行政処分の申出（告発・申告）を行う場合の申出書の記載例を公開しています。
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クーリングオフ後に代金の返還に応じない業者について行政機関に行政処分の申出を行う場合の申出書の記載例
申出書
平成〇年〇月○日
東京都知事 殿
氏名 川佐連麻衣 ㊞
住所 東京都荒川区〇〇１丁目-〇 〇号室
電話番号 080-****-****
下記のとおり、特定商取引の公正及び購入者等の利益が害される恐れがありますので、適当な措置を取られるよう、特定商取引に関する法律第６０条に基づき、申し出ます。
記
１．申出に係る事業者
所在地：東京都江東区〇〇１丁目 〇番〇号 〇〇ビル〇Ｆ
名 称：株式会社阿久土井販売（以下、「事業者」という）
２．申出に係る取引の態様
訪問販売
３．申出の趣旨
申出人は○月上旬、自宅マンションにおいて事業者から派遣された訪問販売員（以下「販売員」という）から浄水器の販売に関する勧誘を受け、当該浄水器の購入を申し込み代金の金5万円を支払った。
しかし申出人は、後に冷静になってよく考えてみると高額な浄水器を設置する理由がないことに思い至ったため、翌日、事業者にクーリングオフによる契約解除通知書を送付し、契約を解除したが、事業者はその後２週間が経っても支払った代金の返還をしようとしない。
このような事業者の行為は、特定商取引法第7条第1号に違反する。
以上のような状況であるため、事業者による同様の被害が拡大しないよう貴庁においてしかるべく対応されたい。
４．その他参考となる事項
※参考資料として次の資料を添付いたします。
・クーリングオフ通知書の写し １通
以上
申出書の記載の要点
申出書の根拠法令
上記の申出書は特定商取引法第60条に基づく申出に関する申出書の記載例となります。
特定商取引法第60条に基づく主務大臣への申出制度の詳細については、こちらのページを参考にしてください。
申出書の様式について
特定商取引法第60条に基づく申出で使用する申出書は法律で様式が定められています（特定商取引法施行規則第57条第2項）。
申出書の雛型は消費者庁のサイトからダウンロードすることが可能です。
▶ 特定商取引法の申出制度｜消費者庁
▶ 特定商取引法第60条に基づく申出書（様式第五）pdf｜消費者庁
申出書の提出先
特定商取引法第60条に基づく申出書は「消費者庁長官」もしくは「地方経済産業局長」または「都道府県知事」に対して提出することが必要になります。
「消費者庁長官」「経済産業局長」「都道府県知事」のどこに提出すればよいかという点や具体的な送付先（消費者庁・各地域の経済産業局・都道府県の担当部署）についてもこちらのページに掲載していますので参考にしてください。
申出書記載の要領
特定商取引法第60条に基づく申出書には、法令で「申出人の氏名又は名称及び住所」「申出に係る取引の態様」「申出の趣旨」「その他参考となる事項」の４項目を記載することが義務付けられていますので（特定商取引法施行規則第57条）、この4項目については必ず申出書に記載しておく必要がありますが、申出書の様式（様式第五）ではこの４項目に加えて「申出に係る事業者」を記載する欄が設けられていますので、以上の５つの項目について申出書に記載する必要があります。
①「申出人の氏名又は名称及び住所」の欄の書き方
前述したように特定商取引法第60条に基づいて行政処分を促す申出をする場合は「申出人の氏名又は名称及び住所」を記載することが法律で義務付けられていますので（特定商取引法施行規則第57条）、匿名で申出することは基本的にできないと考えた方が良いでしょう。
自分の氏名や住所を伏せて申出を提出することも不可能ではありませんが、その場合は申出の要件を満たさないため役所の方でも法律上”特定商取引法第60条に基づく申出”として受理することはできず、”単なる情報提供”として処理されることになるのではないかと思います。
なお、特定商取引法第60条の申出は「何人も」申出を行うことができますので、悪質商法の被害に遭った被害者本人だけでなく、その家族や友人、親戚等被害者以外の人が申出書を作成して申出を行うことも可能です。
②「申出に係る事業者」の欄の書き方
「申出に係る事業者」の欄には、違法行為を行っている事業者の名称と住所を記載します。
この場合、事業者が法人（会社）の場合は登記簿上に記載されている業者の「名称」を、事業者が個人事業主の場合は「屋号」か「代表者の氏名」を記載します。
例えば、業者が株式会社の場合は「株式会社〇〇」と、業者が会社ではなく「悪質太郎」という人が個人事業主として営業しているものである場合には「悪質太郎」と、その悪質太郎が「悪質リフォームサービス」と言う屋号で営業している場合は「悪質リフォームサービス」と記載します。
③「申出に係る取引の態様」の欄の書き方
「申出に係る取引の態様」の欄には、違法行為を行っている業者がどのような態様で顧客と取引を行っているかという点を記載します。
上記の事例では訪問販売によって浄水器の勧誘を受けた事案を例として挙げていますので「訪問販売」と記載していますが、その相手先業者の態様に応じて適宜書き換えてください（※キャッチセールスで勧誘を受けた場合は「キャッチセールス」など）。
④ 「申出の趣旨」の欄の書き方
「申出の趣旨」の欄には、業者がどのような法律違反行為を行っているか（業者のどのような法律違反行為で被害を受けているか）を具体的に記載します。
上記の事例では、契約を締結するに際して、特定商取引法第7条1号（電話勧誘販売の場合は特定商取引法第22条1号）で「債務の履行を拒否すること」が禁止されているにもかかわらず、クーリングオフによる解除後も代金の返還に応じないことを理由に事業主側の法律違反行為として行政処分を求める文章にしています。
【特定商取引法第7条1号】
訪問販売に係る売買契約若しくは役務提供契約に基づく債務又は訪問販売に係る売買契約若しくは役務提供契約の解除によつて生ずる債務の全部又は一部の履行を拒否し、又は不当に遅延させること。
【特定商取引法第22条1号】
電話勧誘販売に係る売買契約若しくは役務提供契約に基づく債務又は電話勧誘販売に係る売買契約若しくは役務提供契約の解除によつて生ずる債務の全部又は一部の履行を拒否し、又は不当に遅延させること。
⑤ 「その他参考となる事項」の欄の書き方
「その他参考となる事項」の欄には、上記①~ ④の他に被害の事実を説明できるような事項を記載します。
基本的には被害の事実を説明できる事項であれば何を書いてもいいのではないかと思いますが、一般的には被害事実を証明できるような資料を箇条書きにしてその資料を申出書に添付することが多いようです。
上記の事例では、クーリングオフが有効に成立したこと（クーリングオフが正当に行われていること）を説明するためにクーリングオフ通知書の写しを添付することにしています。
なお、後日業者を相手取って裁判などを提起する必要が生じた場合には、その証拠が必要となりますので、この申出書に添付する資料は”原本”ではなく”コピー”したものを提出するようにしてください。
特定商取引法第60条に基づく申出制度はあくまでも同様の被害が拡大することを防止することが目的であって、行政機関が個別の被害者の救済のため代金の返還などを代行してくれるわけではありませんから、被害の損害回復については各被害者が個別に（多くの場合は弁護士などに依頼して）裁判などで対応するほかありませんので、証拠となるような資料の”原本”は手元に残しておく方が良いでしょう。
なお、特に資料となるようなものがない場合には「特になし」と記載して問題ありません（違法行為の申出は”裁判”ではありませんので特に証拠となるようなものを提出しなくても全く問題ありません）。