このページでは、訪問販売（キャッチセールスやアポイントメントセールスを含む）や電話勧誘販売による商品・役務（リフォーム工事やシロアリ駆除など）・権利（エステの利用権やゴルフクラブの利用権など）の勧誘を受けた場合に、「契約しない」と勧誘を拒否したにもかかわらず、業者が勧誘を継続したことを理由に、監督官庁である行政機関に違法行為の申出（告発・申告）を行う場合の申出書の記載例を公開しています。
※なお、不動産の勧誘の際に「契約しない」と言ったのに勧誘を継続された場合に行政処分を求めるばあいはこちらの記載例を参考にしてください。
適宜、ワードなどの文書作成ソフトに打ち込んで自由にご利用ください。
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なお、この記載例（雛型）は当サイト管理人が個人的な見解で作成したものであり、仮にこの記載例を使用したことにより損害が発生した場合であっても当サイトの管理人は一切責任を負いませんのでご了承のうえご使用ください。
「契約しない」と言ったのに勧誘を継続する訪問販売業者や電話勧誘販売業者について監督官庁に行政処分を行うよう申し出る場合の申出書の記載例
申出書
平成〇年〇月○日
消費者庁長官 殿 ← ※”地方経済産業局長”や”都道府県知事”でもよい
氏名 川佐連麻衣 ㊞
住所 大阪市東淀川区〇〇１丁目-〇 〇号室
電話番号 080-****-****
下記のとおり、特定商取引の公正及び購入者等の利益が害される恐れがありますので、適当な措置を取られるよう、特定商取引に関する法律第６０条に基づき、申し出ます。
記
１．申出に係る事業者
所在地：東京都江東区〇〇１丁目 〇番〇号 〇〇ビル〇Ｆ
名 称：株式会社テキトー販売（以下、「事業者」という）
２．申出に係る取引の態様
訪問販売
３．申出の趣旨
申出人は○月上旬、自宅マンションにおいて、事業者の販売担当者である加江蘭蔵（以下「販売員」という）から訪問販売の態様により羽毛布団の勧誘を受けた。
この際、申出人は羽毛布団を購入する意思が全くなかったことから「羽毛布団なんて買う気はありません」と告知しドアを閉めようとしたが、販売員は「５分だけ話を聞いてください」「このまま帰ったら上司に叱られるので話だけでも聞いてください」と哀願し、その後も３０分以上勧誘を続けた。
しかしながら、勧誘を受けた消費者が「契約を締結しない旨の意思表示」を行った後については業者はその消費者に対する勧誘を継続することは禁止されているから（※訪問販売につき特定商取引法第3条の2第2項、電話勧誘販売につき特定商取引法第17条）この事業者の販売員が行った勧誘は、法令に違反する違法な行為であり、勧誘を受けた申出人の私生活上の平穏を著しく損なう行為であるといえる。
以上のような状況であるため、事業者による同様の被害が拡大しないよう貴庁においてしかるべく対応されたい。
４．その他参考となる事項
特になし
以上
※なお、キャッチセールスで執拗な勧誘を受けた場合の特定商取引法第60条の申出に関する申出書の記載例についてはこちらのページにも掲載していますので参考にしてください。
申出書の記載の要点
申出書の根拠法令
上記の申出書は特定商取引法第60条に基づく申出に関する申出書の記載例となります。
なお、特定商取引法第60条に関する申出制度の詳細についてはこちらのページを参考にしてください。
申出書の様式について
特定商取引法第60条に基づく申出で使用する申出書は法律で様式が定められています（特定商取引法施行規則第57条第2項）。
申出書の雛型は消費者庁のサイトからダウンロードすることが可能です。
▶ 特定商取引法の申出制度｜消費者庁
▶ 特定商取引法第60条に基づく申出書（様式第五）pdf｜消費者庁
申出書の提出先
特定商取引法第60条に基づく申出書は「消費者庁長官」もしくは「地方経済産業局長」または「都道府県知事」に対して提出することが必要になります。
「消費者庁長官」「経済産業局長」「都道府県知事」のどこに提出すればよいかという点や具体的な送付先（消費者庁・各地域の経済産業局・都道府県の担当部署）についてもこちらのページに掲載していますので参考にしてください。
申出書記載の要領
特定商取引法第60条に基づく申出書には、法令で「申出人の氏名又は名称及び住所」「申出に係る取引の態様」「申出の趣旨」「その他参考となる事項」の４項目を記載することが義務付けられていますので（特定商取引法施行規則第57条）、この4項目については必ず申出書に記載しておく必要がありますが、申出書の様式（様式第五）ではこの４項目に加えて「申出に係る事業者」を記載する欄が設けられていますので、以上の５つの項目について申出書に記載する必要があります。
【特定商取引法施行規則第57条】
第１項 法第60条第1項 の規定により主務大臣に対して申出をしようとする者は、次の事項を記載した申出書を提出しなければならない。
一 申出人の氏名又は名称及び住所
二 申出に係る取引の態様
三 申出の趣旨
四 その他参考となる事項
第2項 前項の規定により提出する申出書は、様式第五によること。
①「申出人の氏名又は名称及び住所」の欄の書き方
「申出人の氏名又は名称及び住所」の欄には、申出を行う人の氏名と住所を記載します。
前述したように特定商取引法第60条に基づいて行政処分を促す申出をする場合は「申出人の氏名又は名称及び住所」を記載することが法律で義務付けられていますので（特定商取引法施行規則第57条）、匿名で申出することは基本的にできないと考えた方が良いでしょう。
自分の氏名や住所を伏せて申出を提出することも不可能ではありませんが、その場合は申出の要件を満たさないため役所の方でも法律上”特定商取引法第60条に基づく申出”として受理することはできず、”単なる情報提供”として処理されることになるのではないかと思います。
なお、特定商取引法第60条の申出は「何人も」申出を行うことができますので、悪質商法の被害に遭った被害者本人だけでなく、その家族や友人、親戚等被害者以外の人が申出書を作成して申出を行うことも可能です。
②「申出に係る事業者」の欄の書き方
「申出に係る事業者」の欄には、違法行為を行っている事業者の名称と住所を記載します。
この場合、事業者が法人（会社）の場合は登記簿上に記載されている業者の「名称」を、事業者が個人事業主の場合は「屋号」か「代表者の氏名」を記載します。
例えば、業者が株式会社の場合は「株式会社〇〇」と、業者が会社ではなく「悪質太郎」という人が個人事業主として営業しているものである場合には「悪質太郎」と、その悪質太郎が「悪質リフォームサービス」と言う屋号で営業している場合は「悪質リフォームサービス」と記載します。
③「申出に係る取引の態様」の欄の書き方
「申出に係る取引の態様」の欄には、違法行為を行っている業者がどのような態様で顧客と取引を行っているかという点を記載します。
上記の記載例では訪問販売で勧誘を受けた事案を例として挙げていますので「訪問販売」と記載していますが、その勧誘の態様に応じて適宜書き換えてください（※例えばキャッチセールスの場合は「キャッチセールス」など）。
④ 「申出の趣旨」の欄の書き方
「申出の趣旨」の欄には、業者がどのような法律違反行為を行っているか（業者のどのような法律違反行為で被害を受けているか）を具体的に記載します。
上記の事例では、訪問販売（又はキャッチセールス、アポイントメントセールス）または電話勧誘販売においては勧誘を受けた消費者が「契約を締結しない旨の意思表示」を行った後については業者はその消費者に対する勧誘を継続することができないにもかからわず（※訪問販売につき特定商取引法第3条の2第2項、電話勧誘販売につき特定商取引法第17条）、「契約しません」と告知された後も勧誘を続けていることから、その勧誘を続けたこと自体を違法行為として監督官庁に違法行為として申し出て行政処分を求める文章にしています。
なお、以後の勧誘が禁止される「契約を締結しない旨の意思表示」がどのようなものを指すのかなどの点についての詳細はこちらのページで解説しています。
▶ 以後の勧誘が禁止される「契約を締結しない旨の意思表示」とは？
⑤ 「その他参考となる事項」の欄の書き方
「その他参考となる事項」の欄には、上記①~④の他に被害の事実を説明できるような事項を記載します。
基本的には被害の事実を説明できる事項であれば何を書いてもいいのではないかと思いますが、一般的には被害事実を証明できるような資料を箇条書きにしてその資料を申出書に添付することが多いようです。
もっとも、上記の記載例では「違法な（悪質な）勧誘を受けた」ことのみを理由に違法行為の申出や情報提供をする場合を例としていますので、特に業者の違法性を証明できる資料がない場合を想定し「特になし」と記載しています。
業者の勧誘を録音していたり動画で撮影している場合には「添付書類」として「業者の勧誘があった際の状況を録画した画像記録 DVD-R 1枚」などと記載して、その記録媒体を添付して提出しておけばよいでしょう。